Com ha d'actuar el professional davant la sol·licitud d'informe d'excepció de l'ús de mascareta

L’Ordre SND/422/2020, de 19 de maig del Ministeri de Sanitat del Govern espanyol i la Resolució SLT/1429/2020, de 18 de juny del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya han decretat que l’ús de la mascareta sigui obligatori a la via pública, als espais a l'aire lliure i en qualsevol espai tancat obert al públic, inclosos els mitjans de transport. Mentre duri, doncs, la crisi sanitària causada per la pandèmia de la COVID19, tots haurem de dur mascareta.

La normativa esmentada, i concretament la Resolució SLT/1429/2020, disposa que les persones de sis anys en endavant estan obligades a l’ús de mascareta i en defineix les condicions i exempcions. En aquest últim punt la seva interpretació ha pogut generar certa confusió que està determinant el seguit de peticions d’informes mèdics d’exempció de l’ús de mascaretes.

En aquest context i davant d’aquest tipus de sol·licitud, el metge haurà de tenir en compte el següent:

El deure cívic del ús de les mascaretes
Més enllà de la obligatorietat del ús de la mascareta que especifiquen les normes citades més amunt, hi ha prou indicis i experiències observacionals per incloure el seu ús massiu entre les mesures per prevenir les virasis respiratòries, juntament amb el rentat de mans freqüent, respectar les distàncies, la ventilació i reducció d’aforaments als espais tancats i la reducció de la interacció social.

S’ha de tenir present que aquesta obligació i deure de protecció s’imposa a la ciutadania per evitar la generació de riscos de propagació de la infecció de la COVID-19 i la pròpia exposició a aquests riscos. Caldria fer-ho entendre, doncs, no simplement com una 2 obligació, sinó com una estratègia per assolir uns beneficis tant a nivell individual com referits a la salut pública.

A nivell individual es tracta de reduir el risc tant de transmetre la malaltia a altres persones, com de contagiar-se d’un portador asimptomàtic. En relació a la salut pública es tracta d’assolir l’objectiu de reduir les taxes de transmissió, aplanar la corba i evitar la saturació del sistema sanitari, i fins i tot, com s’ha suggerit, reduir la gravetat de la malaltia al reduir-se l’inòcul contagiant.

El risc cero no existeix, però la confluència de totes les mesures preventives aconsegueixen reduir-lo. Pel que fa a l’ús massiu de la mascareta, l’experiència adquirida arreu del món, tant en les epidèmies estacionals de grip com d’altres virus respiratoris (SARS), indica que aquesta mesura és eficaç per reduir la transmissió comunitària de la malaltia. A més a més, un estudi realitzat al EU juntament amb altres països asiàtics durant l’epidèmia de SARS va mostrar que els beneficis de l’ús de la mascareta van excedir als efectes directes de prevenció de la malaltia al incidir en l’augment de la conscienciació pública vers les altres mesures com aïllament i higiene.

Existeixen situacions clíniques que justifiquin l’exempció de l’ús de la mascareta?
Les situacions clíniques que podrien limitar l’ús de la mascareta són molt excepcionals i cap d’elles constitueix una contraindicació absoluta per la salut.

Malgrat això, s’estan invocant com a situacions que poden suposar l’exempció de la mascareta les següents:

1.- Malaltia respiratòria que pugui veure’s agreujada per l’ús de la mascareta.
En aquests casos cal tenir present que el criteri clínic serà el que determini l’existència o no d’aquesta circumstància, i que requerirà valorar cas per cas, tenint en compte, però:
a).- Que no existeix cap contraindicació absoluta reconeguda.
b).- Que l’ús correcte de la mascareta quirúrgica, higiènica o casolana no representa una resistència important a la respiració i no s’ha demostrat que ocasioni un descens de la saturació d’oxigen. En canvi, en aquests casos cal tenir present que els filtres facials de 3 partícules (FFP) – que en temps de pandèmia s’han d’utilitzar sense vàlvula exhalatòria - ofereixen més resistència al aire i augmenten l’espai mort respiratori, amb possibilitat d’empitjorar la insuficiència respiratòria.
c).- Cal que aquests malalts sàpiguen que, precisament per la seva malaltia respiratòria, són mes vulnerables a la COVID-19 i, per tant, requeririen més que un altre la protecció de la mascareta, juntament amb les altres mesures de seguretat.

2.- Problemes de discapacitat intel·lectual, salut mental o manca d’autonomia.
Donat que el grau de discapacitat pot ser molt variable, cal també valorar, amb criteris clínics, cas per cas i analitzar quines són les possibles limitacions a un ús adequat de la mascareta.

En aquests casos cal tenir present que la malaltia en sí no constitueix una contraindicació per l’ús de la mascareta, sinó que és la causa de que no se’n pugui fer un ús adequat, i per tant no s’ha d’entendre que la persona està exempta de portar la mascareta, sinó que la seva situació clínica justificaria o disculparia un ús no continuat o inadequat.

3.- Problemes de discapacitat auditiva.
Degut a que la lectura de llavis és molt important perquè aquestes persones es puguin comunicar amb el seu entorn, caldrà recórrer en aquests casos a les mascaretes transparents homologades que són, però, cares i no sempre disponibles.

En cas de no disposar-ne, l’interlocutor d’aquestes persones es pot veure obligat a fer un ús intermitent de la mascareta. Tampoc aquí la discapacitat contraindica l’ús de mascareta, sinó que la pot condicionar en els interlocutors. En aquests casos l’informe només es podrà emetre a petició del pacient indicant l’existència d’aquesta discapacitat auditiva, si se’n té constància.

4.- Els nens.
Tot i que la normativa obliga al ús de la mascareta a partir dels sis anys, els nens, a qualsevol edat, són igualment susceptibles d’infectar-se per la COVID-19 com de trametre la malaltia tot i sent freqüentment asimptomàtics.

Requeririen, doncs, les mateixes mesures de protecció que un adult. Sovint, però, toleren malament la mascareta i és difícil aconseguir que en facin un ús adequat. Correspon als pares i a l’escola la tasca de preparar a l’infant per, sense forçar-lo, obtenir la seva cooperació.

En tot cas caldrà reforçar el missatge i prioritzar l’ús de la mascareta en espais interiors, quan no es puguin mantenir les distàncies i en presència de persones no convivents. Tot i això l’edat inferior a dos anys es considera una contraindicació per l’ús de qualsevol tipus de mascareta.

Petició d’informe mèdic en que es faci constar l’exempció de l’ús de mascareta.
Davant de la petició d’un informe en què es faci constar l’exempció de l’ús de la mascareta, el metge haurà d’informar al peticionari de que no hi ha contraindicacions absolutes reconegudes pel seu ús, i que, llevat de certa incomoditat subjectiva, l’ús correcte de la mascareta no té cap efecte perjudicial per a la salut i que, en canvi, la seva eficàcia per reduir l’expansió de la COVID–19 és reconeguda arreu. Que el seu ús és un acte de responsabilitat de protecció personal a la vegada que solidari.

En els casos en que hi hagi dificultats reals per l’ús correcte de la mascareta, referits al capítol anterior, el metge en farà una valoració cas per cas i en aquells en que no sigui possible un ús continuat, podrà fer-ho constar en l’informe, no eximint de l’ús de la mascareta sinó indicant que, atesa la patologia de la persona, és possible que no pugui portar la mascareta de manera continuada o de manera correcta. En tot cas, però, caldrà insistir en la necessitat de protegir-se al màxim en locals tancats i quan no es puguin mantenir les distàncies recomanades.

Resum:
- La normativa estatal i autonòmica obliga al ús de la mascareta i en defineix les condicions i les excepcions.

- La mascareta és una eina reconeguda arreu com eficaç, tant com a protecció personal com per reduir l’expansió comunitària de les virasis respiratòries i també de la COVID-19, juntament amb les altres mesures d’higiene i reducció de la interacció social.

- Llevat de l’edat inferior a dos anys, no existeixen contraindicacions absolutes per l’ús de la mascareta i les limitacions son mínimes i contades.

- Les persones que pateixen malaltia respiratòria crònica, lluny de que la seva malaltía constitueixi una contraindicació per l’ús de mascareta, són els mes vulnerables davant la COVID – 19 i, per tant, mereixedors d’una protecció més estricte.

- Davant de la petició d’un informe mèdic eximent de l’ús de mascareta, el metge en farà una valoració individual tant de les dificultats de la persona per fer-ne un ús adequat, com dels riscos de no portar-ne, informant-ne degudament a l’interessat.

- Contades situacions clíniques, tot i que no constitueixen una contraindicació per l’ús de la mascareta, poden comportar certes dificultats per fer-ne un ús adequat i continuat. En els casos en que se n’hagi de fer un ús discontinuat o intermitent cal insistir en que l’ús ha de ser sobretot quan la persona està en espais tancats i quan no es pugui mantenir les distàncies.

- El contingut de l’informe ha de ser objectiu i veraç i referir-se a l’estat de salut del pacient i a dades contrastades i valorades pel professional. L’informe no eximirà de l’ús de la mascareta sinó que indicarà que, atenent a la patologia de la persona, és possible que no pugui portar la mascareta de manera continuada o de manera correcta.

Bibliogafria
1. Orden SND/422/2020, de 19 de mayo, por la que se regulan las condiciones para el uso obligatorio de mascarilla durante la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19. https://www.boe.es/boe/dias/2020/05/20/pdfs/BOE-A-2020-5142.pdf 

2. Recomendaciones sobre el uso de mascarillas en el contexto de la COVID-19 Orientaciones provisionales 5 de junio de 2020 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332657/WHO-2019-nCovIPC_Masks-2020.4-spa.pdf

3. Advice on the use of masks for children in the community in the context of COVID-19 Annex to the Advice on the use of masks in the context of COVID-19. 21 August 2020. COVID-19: Infection prevention and control / WASH (Assessorament sobre l’ús de màscares per a nens de la comunitat en el context de COVID-19.Annex a l’assessorament sobre l’ús de màscares en el context de COVID-19. 21 d'agost de 2020. COVID-19: prevenció i control/RENTAT) https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-IPC_MasksChildren-2020.1

4. Aerosol Filtration Efficiency of Common Fabrics Used in Respiratory Cloth Masks (Eficiència en la filtració d’aerosols de teixits comuns utilitzats en màscares de tela respiratòria) Abhiteja Konda 1 , Abhinav Prakash 1 2 , Gregory A Moss 3 , Michael Schmoldt 1 3 , Gregory D Grant 2 , Supratik Guha 2 4 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32329337/

5. Using face masks in the community Reducing COVID-19 transmission from potentially asymptomatic or pre-symptomatic people through the use of face masks 8 April 2020.ecdc https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19- use-face-masks-community.pdf

6. Facial Masking for Covid-19 — Potential for “Variolation” as We Await a Vaccine Monica Gandhi, M.D., M.P.H., and George W. Rutherford, M.D.Setember 8, 2020 NJEM. Disponible: doi:10.1056/NEJMp2026913

7. Infectious Diseases Society of America Guidelines on Infection Prevention in Patients with Suspected or Known COVID-19. Published by IDSA, 4/27/2020. John B. Lynch*, Perica Davitkov**, Deverick J. Anderson, Adarsh Bhimraj, 7 Vincent Chi-Chung Cheng, Judith Guzman-Cottrill, Jasmine Dhindsa, Abhijit Duggal, Mamta K. Jain, Grace M. Lee, Stephen Y. Liang, Allison McGeer, Valéry Lavergne**, M. Hassan Murad**, Reem A. Mustafa**, Rebecca L. Morgan**, Yngve Falck-Ytter**, Shahnaz Sultan**.*CorresponAuthor **Methodologist. Disponible: https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-infection-prevention/

8. Eikenberry S.E., Mancuso M, Iboi E, et al. To mask or not to mask: Modeling dse potential for fgace mask used by te general públic to curtail the COVID-19 pandemic. Infect.Dis.Model 2020 Apr. 21;5:293-308.

9. Espòsito S, Principi N. To mask or not to mask childfren to overcome COV ID – 19. Europ. Jour. Peddiatrics. Published on line: 09 May 2020.

10. Chan NC, Li K, Hirsh J. Peripheral Oxigen Saturation in Older Persons Wearing Nonmedical Face Masks un Community segttings. JAMA, letters. Published on line October 30, 2020.

11. Cheng V Ch, Wong S Ch, Chuang VWM, el al. The role of community-widw wearing of face mask for control of coronavirus disease 2019 (COVID -19) epidemic due to SARS-CoV-2. J. Infect 2020 Jul;81(1):107-114.

12. Wang J, Pan L, Tang S et al. Mask use during COVID-19: A risk adjusted strategy. Envirionmental Pollution 230230, 266, 115099.