Autorització del treballador per a ser inclós a una llista de vacunació

Dades Personals

Has d'indicar el teu nom.
Has d'indicar el teu primer cognom.
Has d'indicar el teu segon cognom.
Has d'indicar el teu DNI/NIF.
Has d'indicar el telèfon mòbil.
Has d'indicar el correu electrònic.
Has d'indicar la teva data de naixement.
Has d'indicar el teu DNI/NIF.
Has d'indicar el número d'afiliació a la Seguretat Social (NASS).
Has d'indicar el codi postal del domicili particular.
Has d'indicar la categoria laboral que consta en el teu contracte laboral.

Dades centre sanitari

Has d'indicar el centre sanitari.
Has d'indicar el col·legiat titular del centre.
Has d'indicar el col·legiat responsable assistencial del centre.
Has d'indicar el teu nom.
Has d'acceptar les condicions abans d'enviar el formulari.

Gràcies per registrar-te!



Manifesta:
  1. Que tinc interès com a treballador d'un centre sanitari de ser inclòs a la llista treballadors sanitaris de centres sanitaris de l’àmbit privat que està confeccionant el Col·legi Oficial de Metges de Girona (COMG) en el marc de la campanya de vacunació de la COVID -19, i AUTORITZO al responsable assistencial del centre / o el titular / o representant legal de la meva empresa perquè comuniqui les meves dades personals abans indicades al COMG per a la meva inclusió en l’esmentada llista així com per a que aquest les comuniqui al Servei Català de la Salut, a l’Agencia de Salut Pública de Catalunya, o a l’entitat del sector públic competent que els pugui substituir en l’organització o execució del procés de vacunació indicat.
  2. Conec que les dades personals facilitades es conservaran durant el termini necessari per confeccionar i gestionar la llista de vacunació dels treballadors , i en tot cas durant el període de vacunació de la població.
  3. Conec que puc exercir els meus drets de drets d’accés, supressió, rectificació, oposició, portabilitat o limitació davant del Col·legi Oficial de Metges de Girona per correu postal (Albereda, 3-5 · 17004 Girona), o per email a comg@comg.cat (el COMG disposa d'un Delegat en Protecció de Dades (dpo@comb.cat), i/o davant del Departament de Salut https://salutweb.gencat.cat/ca/el_departament/proteccio-de-dades/drets-de-les-persones-interessades/. També, conec que puc presentar reclamació davant de l'Autoritat Catalana de Protecció de Dades.